FULLMAKTSSKJEMA
(Fullmakt for å opptre på en parts vegne i sak i Husleietvistutvalget).

LEIEFORHOLDET

Leieforholdets adresse
Gateadresse
Postnummer	Poststed

Oppgi saksnummer i HTU hvis det er kjent __________________

OPPLYSNINGER OM DEN SOM GIR FULLMAKT

Navn (firmanavn/personnavn)
Fødselsdato eller org.nummer
Gateadresse
Postnummer
Poststed
Telefonnummer, mest brukte
E-postadresse

OPPLYSNINGER OM DEN SOM FÅR FULLMAKT

Navn
Fødselsdato eller org.nummer
Gateadresse
Postnummer
Poststed
Telefonnummer, mest brukte
E-postadresse

FULLMAKTENS INNHOLD

Jeg gir fullmektigen rett til på mine vegne:	(stryk det som eventuelt ikke passer)

å motta forkynnelser og meddelelser

å representere meg, møte og treffe alle avgjørelser

å inngå forlik

DATO OG SIGNATUR

Dato	Signatur (husk også blokkbokstaver)

Fullmakten kan lastes opp og sendes inn ved å benytte skjemaet for tilleggsinformasjon eller sendes inn per post.