DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R 28.12.2000, n. 445, e s.m.i.)
(trasporti in conto terzi)

La sottoscritto/a, ____________________________  nato/a a _____________________ prov. _______    residente a _________________________Via ___________________ codice fiscale      ____________________in qualità di titolare/rappresentante legale dell’impresa________________________codice fiscale/P.IVA     , con sede in ________________________  (prov.______) Via _____________________________________
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, e s.m.i., in caso di dichiarazioni false o mendaci;
Consapevole che, ai sensi dell’art. 7 del DLgs 21.11.2005, n. 286, e s.m.i., l’esecuzione di un trasporto in sovraccarico, violando il limite di massa complessiva massima indicata nell’autorizzazione al trasporto eccezionale, determina la corresponsabilità del committente con il vettore, con l’applicazione, in concorso, delle sanzioni previste dall’art. 10, c. 18, e dall’art. 167, cc. 2 e 11, del DLgs 30.04.1992, n. 285, in ottemperanza e per gli effetti di cui all’art. 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, e s.m.i, e all’art. 14, c. 7, punto B), lett. b), del DPR 16.12.1992, n. 495, sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
 •	Di essere il committente del trasporto nella qualità di:   proprietario o produttore del bene,   spedizioniere,   altro (specificare)* 
 •	che il carico indivisibile affidato all’impresa di autotrasporto per conto di terzi * :
GIURIATO & FORTUNA SPA con sede in 37060 CASTEL D’AZZANO (VR) Via A.ACesari, 34
  iscritta al registro elettronico nazionale delle imprese di trasporto su strada con il n. MO114865
  titolare di licenza comunitaria numero    00109935
  titolare di autorizzazione bilaterale/multilaterale numero
Consiste di __________ , ha una massa pari a _____ tonnellate* e le seguenti dimensioni
Largh. (m)______ Lungh. (m) ________ Altezza (m) _______  N.ro pezzi/viaggio: ______

 •	carico* (ragione sociale, indirizzo, email e telefono) ________________________________
 •	scarico* (ragione sociale, indirizzo, email e telefono) ________________________________

Data, ____________ 
Timbro e firma del legale 
rappresentante
Allegato: Copia doc. identità (tipo, numero, scadenza)